Zweifelhafte Studien

Eine laparoskopische Adhäsiolyse (Lösung von Verwachsungen durch eine Bauchspiegelung) ist bei chronischen Schmerzen nicht empfehlenswert.

Lancet 

04/10/2003 
by Harvey McConnell
 

04/10/2003 
by Harvey McConnell 

Eine zunehmend popülare laparoskopische Adhäsiolyse kann bei Patienten mit chronischen abdominellen Schmerzen als eine Behandlung für Verwachsungen nicht empfohlen werden. 

Diese Empfehlung wurde durch holländische Klinikärzte nach einer randomisierten Multi-Center Studie herausgegeben, die nach einem Jahr herausfanden, dass es keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Schmerzerleichterung gab, zwischen Frauen nach einer laparoskopischen Adhäsiolyse und solchen ohne Behandlung. 

Eine laparoskopische Adhäsiolyse, die starke Bauchschmerzen dadurch behandelt, dass Adhäsionen  entfernt werden ist kontrovers und nicht evidence based; dies wird noch im Bericht von Dr.Dingeman Swank und Kollegen aus dem Groene Hart Hospital, in den Niederlanden, hinzugefügt. Die Untersuchungshypothese zu ihrer Studie war, ob eine laparoskopische Adhäsiolyse bei Patienten mit Adhäsionen und chronischen Bauchschmerzen eine deutliche Schmerzlinderung bringt und zu einem Zugewinn an Lebensqualität führt. 

Chronische Bauchschmerzen stellen für Kliniker eine Herausforderung dar, sowohl diagnostisch als auch in der Behandlung und bei vielen Frauen sind die Ursachen unklar. Laparoskopien (Bauchspiegelungen) können bei 35- 56% andere Schmerzursachen ausschließen, so dass man zu der Annahme kommt, dass Adhäsionen die einzige Erklärung darstellen. 

In einer Studie wurde einem Teil der Patienten eine Behandlung vorenthalten. Die Schmerzen wurden ein Jahr lang durch Skalierungen beobachtet (von 0 bis 100) in Form einer visuellen Analog Punkte Skala, einer Skala zur Schmerzänderung, Schmerzmittelgebrauch und einer Graduierung der Lebensqualität. 

Nach einer diagnostischen Laparoskopie zur Bestätigung von Adhäsionen wurden die Patienten zufällig einer laparoskopische Adhäsiolyse (52) zur Entfernung der Verwachsungen zugeteilt oder sie erhielten keine Behandlung (48). Beide Gruppen berichteten anschließend über eine deutliche Schmerzlinderung sowie einen Zugewinn an Lebensqualität, ohne Nachweis eines Unterschiedes zwischen den beiden Gruppen (Bei einem mittlerern Wechsel von der Grundlinie der visuellen Analogskala nach 12 Monaten um 3 Punkte). 

Die Klinker beobachteten, dass die maximale Schmerzlinderung in beiden Gruppen nach 3 Monaten erreicht war und nach 6 Monaten wieder abnahm. 

Dr Swank und Kollegen zogen daraus den Schluss, dass es sich bei der diagnostischen Laparoskopie um ein sicheres Verfahren handelt, um heilbare Beschwerden bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen heraus zu finden. „ Eine laparoskopische Adhäsiolyse (Verwachsungslösung bei einer Bauchspiegelung) ist jedoch mit einer erhöhten Morbidiät vergesellschaftet und verschafft keine bessere Schmerzlinderung als die diagnostische Laparoskopie allein. Ihre Vorteile liegen daher nicht in der Adhäsiolyse, sondern in dem diagnostischen Aspekt der Behandlung“. 

Lancet 2003;361:1247-51. 

Hier die Kommentare von Herrn Dr. Kruschinski zu den Schlussfolgerungen der Studie: 

„Eine laparoskopische Adhäsiolyse (Verwachsungslösung bei einer Bauchspiegelung) ist jedoch mit einer erhöhten Morbidiät vergesellschaftet und verschafft keine bessere Schmerzlinderung als die diagnostische Laparoskopie allein. Ihre Vorteile liegen daher nicht in der Adhäsiolyse, sondern in dem diagnostischen Aspekt der Behandlung“. 

Dies Studie hat lediglich eine Aussage über die „magischen“ Effekte einer chirurgischen Intervention insgesamt. Schmerz beinhaltet viele Faktoren und wenn man ein Werkzeug wie eine Operation anwendet, diagnostisch oder therapeutisch, hilft es, da die Patienten alleine schon durch  das Vorgehen an sich beeinflusst werden und glauben, dass die Lösung der Verwachsungen gewirkt hat. Wenn der Patient jedoch unter wirklichen Verwachsungen leidet, so wird der Schmerz nach einem Tag wiederkehren, vielleicht dauert es auch etwas länger oder es endet sogar in einem Darmverschluss. 

Ich bin der Meinung, dass diese Studie ethisch nicht korrekt ist und es ist sicher, dass dieses Vorgehen, Adhäsionen zu entfernen oder auch nicht, dem Patienten schadet (ein überflüssiger chirurgischer Eingriff und eine erhöhte Krankheitszahl)!! ohne eindeutige Aussage… 

Zusätzlich ist hier die Rede von einer Kohlendioxid-Bauchspiegelung ohne eine wirkungsvolle Adhäsionsgrenze, so dass es möglich ist, dass die Adhäsionen bei den meisten der Patienten wiederkehren, so dass sich in beiden Gruppen der Gleiche Adhäsions-Score wie vor der Operation findet, sowohl in der Gruppe mit Adhäsionen und Adhäsiolyse (welche ja nach inadäquater Chrirugie wiederkommen können) und auch in der anderen Gruppe mit nicht gelösten Adhäsionen, so dass die Schlussfolgerungen aus der Studie auch sein könnte, dass die Lösung der Verwachsungen nicht funktioniert hat und daher beide Gruppen eine ähnliche Schmerzlinderung haben, der sicherlich irgendwann Komplikation von Adhäsionen folgen, wenn bei den Patineten solche vorliegen. 

Es wäre extrem wichtig Ergebnisse zu erhalten, ob eine erfolgreiche Lösung von Verwachsungen Schmerzlinderung bedeutet. Für solch eine Studie bräuchte man ein sehr gut ausgearbeitetes Studiendesign mit einer Lösung der Adhäsionen und einer nachfolgenden „ sekond look“ Laparoskopie um sicher beschreiben zu können, ob die Lösung der Verwachsungen erfolgreich war oder nicht. So wäre man dann in der Lage sichere Schlussfolgerungen zu ziehen, ob eine erfolgreiche Adhäsiolyse sichere Ergebnisse in Bezug auf Schmerzlinderung und andere Symptome von Adhäsionen oder Re-Operationen wegen Adhäsionen oder Darmverschluss gibt. 

Ich denke, für Personen, die unter ARD leiden, sollte es aus dieser Publikation nur eine Schlussfolgerung geben: 

„ Keine Operation ist besser als eine Operation, die nichts bringt!“ 
Aber andererseits ist natürlich eine Operation mit einem Operateur, der eine erfolgreiche Lösung der Verwachsungen gewährleisten kann, immer besser, als die Schmerzen so lange auszuhalten, bis die nächste Darmobstruktion in einer Notoperation endet… 

Dr. Daniel Kruschinski 

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