Operationen zur Beseitigung von Verwachsungen

Verwachsungspatienten werden von der Medizin aufgegeben und nicht selten nur in Notfällen operiert. Der Grund dafür ist, dass mit jeder neuen Operation die Verwachsungen zunehmen, da den meisten Chirurgen ein richtiges Konzept für deren Beseitigung und Vorbeugung fehlt. Es werden teilweise auch sinnlose Operationen durchgeführt, da die Patienten unter Verwachsungen und Schmerzen stark leiden schwer zu behandeln sind. Ihre behandelten Ärzte oder Hausärzte sind mit diesem Problem oft überfordert und weisen die Patienten immer wieder neu in die Kliniken. Auch werden diese Patienten häufig von den Krankenkassen im Stich gelassen, da Ärzte und Kliniken, die sich speziellen Behandlungsmethoden von Verwachsungen zuwenden, von den Krankenkassen nicht anerkannt werden.

Bei KMC wird dieses Problem sehr ernst genommen

Bei der langwierigen und teilweise aussichtslosen Behandlung von Verwachsungenkommt es darauf an, mit jeder Operation das Ausmaß der Verwachsungen zu reduzieren und / oder zu beseitigen. Durch unser Konzept, bei welchem adäquate chirurgische Operationsmethoden (gaslose Laparoskopie) und nachgewiesen wirkende Barrieresubstanzen eingesetzt werden, kann die Neubildung oder das erneute Auftreten von Verwachsungen und vor allem die drohende „Notfalloperation“ z.B. bei einem Darmverschluss mit teilweise schlimmen Folgen (Bauchfellentzündung, Entfernung von Darm, künstlicher Darmausgang und natürlich noch mehr Verwachsungen) vermieden werden.

Das KMC – Konzept

Um die teilweise schlimmen Folgen von Verwachsungen zu vermeiden, werden unsere Operationen zu deren Beseitigung immer endoskopisch durchgeführt. Der Bauchschnitt, der in allen Fällen neue oder wiederkehrende Verwachungen zur Folge hat, wird gänzlich vermieden Extrem selten oder vereinzelt bei der Notwendigkeit von Darmentfernung wird ein Mini-Schnitt von etwa 4 – 5 cm angelegt, der aber in seiner Form, in keinem Fall die Risiken des normalen Bauschnittes nach sich zieht. Die von uns eingeführte gaslose Laparoskopie hat die geringsten Risiken bezüglich des Auftretens von Verwachsungen. Das bei der Bauchspiegelung mit Gas eingesetzte und künstlich in  den Körper gebrachte Kohlendioxidgas (CO₂), welches experimentell bei langer Operationsdauer ein Co-Faktor für die Bildung von Verwachsungen ist (siehe unter www.Lift-Laparoskopie.de), wird bei unserer Methode vermieden oder nur kurz angewendet.

Das Konzept besteht aus dem primären Eingriff, der stationär durchgeführt wird und der sog. Second-look Bauchspiegelung 3-4 Tage später. Bei der ersten Bauchspiegelung werden die Verwachsungen gelöst und ein spezielles Barriere-Mittel auf die Wundflächen aufgesprüht, welches verhindert, dass sich diese Wundflächen wieder aneinander kleben. Die Second-look Bauchspiegelung dient dazu, den Erfolg der Operation zu dokumentieren und / oder kleinste Verwachsungen erneut zu lösen. Da sich Verwachsungen innerhalb der ersten 72 Stunden nach einer Operation bilden, ist der 3-4-tägige Abstand deshalb so ausgerichtet. Sollten sich erneut kleine Verwachsungen gebildet haben, kann man sie außerdem sehr leicht und ohne zu „schneiden“, also ohne Verletzung und Blutung, stumpf trennen. Selten muss dann noch das Barrieremittel auf diese Flächen aufgetragen werden.

Für beide Operationen müssen etwa 6-7 Tage Aufenthalt eingeplant werden, die zusammen mit dem Partner oder einer Begleitperson verbracht werden können. Diese Zeit wird in einem exclusiven Ambiente einer Privatklinik verbracht, die Begleitperson erhält kostengünstige Konditionen für Kost und Logis.

Bei sehr starken Verwachsungen kann der erste Eingriff bis zu 4 Stunden dauern. In seltenen Fällen reicht eine Operation nicht immer aus, so dass ein zweizeitiges Vorgehen notwendig wird und das gesamte Behandlungskonzept leicht verändert wird. Das genaue Vorgehen kann aber erst nach dem Verlauf der ersten Operation entschieden werden.

Neben den Operationen ist die Nachsorge (Follow-up) der Verwachsungspatienten enorm wichtig, weshalb der Verlauf nach der Operation von uns 24 Monate dokumentiert wird. Zu diesen Zwecken werden Sie von uns kontaktiert und befragt oder, wenn notwendig, auch untersucht. Nur durch das Einhalten dieser Nachsorge kann Ihr Ergebnis kontrolliert Werden, Außerdem können wir eine genaue Statistik zu unserem Behandlungskonzept erstellen, die enorm wichtig ist, um die Qualität unserer Operationsmethode permanent zu verbessern.

Die Qualität des KMC – Konzeptes

Seit 1998 behandelten wir Verwachsungen mittels der gaslosen Laparoskopie aber ohne Anwendung von Adhäsionsbarrieremitteln. Diese schonende Behandlungsmethode erwies sich als sehr erfolgreich. Im Bestreben, die Ergebnisse der Chirurgie stetig zu verbessern, haben wir im Jahre 2000 Barrieresubstanzen untersucht und haben uns zu Beginn 2001 auf das SprayGel™ festgelegt.

In der ersten Pilotstudie des Konzeptes der gaslos-laparoskopischen Adhäsiolyse in Kombination mit  SprayGel™ sind 36 internationale und 9 deutsche Patienten eingeschlossen worden. Von diesen 45 Patienten haben 34 die Kriterien für die Aufnahme in die Studie erfüllt. Die Verlaufsbeobachtung für die Studie war 6-19 Monate.
Von 34 Patienten waren 31 = 91 % verwachsungsfrei zum Zeitpunkt der Second-look Bauchspiegelung 7 Tage nach dem Ersteingriff. Drei Patienten hatten sehr spärliche (unter 3 cm) Verwachsungen, die in der Second-look Operation durch einfaches Berühren mit einem Instrument gelöst wurden. Wir vermuten, dass diese Verwachsungen nicht wieder auftraten, da keine dieser Patienten Schmerzen im weiteren Verlauf, entwickelt hatte. Vier Patienten haben Schmerzen entwickelt, weshalb eine 3rd-look Bauchspiegelung etwa 12 Wochen nach dem ersten Eingriff durchgeführt wurde. Als Schmerzursachen wurden jeweils andere Ursachen gefunden. Bei keiner dieser Patientinnen konnten Verwachsungen festgestellt werden. Damit waren 88 % (30 Patienten) auch schmerzfrei.

Vergleicht man die Literatur, so werden dagegen für die Bauchspiegelung mit Gas und SprayGel™ nur 71 % als adhäsionsfrei ( mit nur kurzem Follow-up) beurteilt und nur 63 % als schmerzfrei eingestuft. Diese Untersuchungen wurden anlässlich gynäkologischer Verwachsungen durchgeführt und nicht, wie in unserem Fall, bezüglich Darmverwachsungen, so dass es als evident erscheint, dass unsere hervorragenden Ergebnisse dem Konzept der gaslosen Bauchspiegelung mit dem Verzicht auf Kohlendioxid (CO₂) zuzurechnen sind. Es ist die erste durchgeführte Studie von Operationen mit der gaslosen Bauchspiegelung in Kombination mit SprayGel™ zur Verwachsungslösung und einer Second-look Bauchspiegelung.

Innerhalb der ausgeschlossenen Patientinnen befanden sich auch Patienten mit schwersten Darmverwachsungen, die von anderen Chirurgen „nur im Notfall“ operiert würden. Untersucht man diese Patientengruppe, so zeigt sich, dass sogar in dieser Gruppe, wo zwei bis drei Operationen zur Verwachsungslösung notwendig waren, eine erhebliche Verbesserung der Symptomatik eingetreten ist. Zu betonen ist, dass im gesamten Verlaufszeitraum kein einziger Patient eine Operation zur Beseitigung eines Darmverschlusses erhalten musste. Auch betrug die Komplikationsrate bezüglich schwerer Darmkomplikationen (1 Patient von 45) nur 2 % (in der Literatur werden dagegen 30 – 60 % angegeben).

Seit Dezember 2008 setzen wir zur Adhäsionsprophylaxe das neue SprayShield™ von COVIDIEN. Das SprayGel™ wurde, nachdem die Firma Confluent Surgical von Covidien übernommen wurde, in einigen Komponenten modifiziert, vor allem solle die Resorptionszeit verkürzt sein (5-7 Tage) gegenüber dem SprayGel™ (7-14 Tage). Und die blaue Farbe kommt nicht mehr vom Methylenblau sondern von einfachen Lebensmittelfarben = Brilliant Blue FCF; http://en.wikipedia.org/wiki/Brilliant_Blue_FCF. Covidien hat die Palette der Bioprodukte an die Firma Integra verkauft, diese vertreibt das seitdem als Adhäsionsbarriere als DuraSeal auch für die Wirbelsäulenchirurgie.

SprayShield™ ist für laparoskopische Operationen geeignet.

Kruschinski D, Homburg S, d’Souza F, Campbell P, Reich H 

Adhesiolysis in Severe and Reccurent Cases of Adhesions Related Disorder (ARD) – A Novel Approach Utilizing Lift (Gasless) Laparoscopy and SprayGel™ Adhesion Barrier 
Surg Technol Int. 14; 131-139 (2006)(englisch) 

Originalartikel als pdf Surgical Technology International

Kruschinski D

Don’t let adhesions happen to your patients! 
Suppl to OutpatientsSurgery, March 2007, 32 – 35 (2007)(englisch) 

Originalartikel als pdf Outpatient Surgery Magazine Supplements

Kruschinski D 
Laparoscopic GYN: 4 Reasons to Go Gasless 
OutpatientsSurgery, VOLUME VI, NO. 1, 49-53 (2006) 

Originalartikel als pdf Outpatient Surgery Magazine

Kruschinski D 
Case paper über SprayGel 

Datei als pdf Case paper 

Eine laparoskopische Adhäsiolyse (Lösung von Verwachsungen durch eine Bauchspiegelung) ist bei chronischen Schmerzen nicht empfehlenswert.

Lancet 

04/10/2003 
by Harvey McConnell 

04/10/2003 
by Harvey McConnell 

Eine zunehmend popülare laparoskopische Adhäsiolyse kann bei Patienten mit chronischen abdominellen Schmerzen als eine Behandlung für Verwachsungen nicht empfohlen werden. 

Diese Empfehlung wurde durch holländische Klinikärzte nach einer randomisierten Multi-Center Studie herausgegeben, die nach einem Jahr herausfanden, dass es keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Schmerzerleichterung gab, zwischen Frauen nach einer laparoskopischen Adhäsiolyse und solchen ohne Behandlung. 

Eine laparoskopische Adhäsiolyse, die starke Bauchschmerzen dadurch behandelt, dass Adhäsionen  entfernt werden ist kontrovers und nicht evidence based; dies wird noch im Bericht von Dr.Dingeman Swank und Kollegen aus dem Groene Hart Hospital, in den Niederlanden, hinzugefügt. Die Untersuchungshypothese zu ihrer Studie war, ob eine laparoskopische Adhäsiolyse bei Patienten mit Adhäsionen und chronischen Bauchschmerzen eine deutliche Schmerzlinderung bringt und zu einem Zugewinn an Lebensqualität führt. 

Chronische Bauchschmerzen stellen für Kliniker eine Herausforderung dar, sowohl diagnostisch als auch in der Behandlung und bei vielen Frauen sind die Ursachen unklar. Laparoskopien (Bauchspiegelungen) können bei 35- 56% andere Schmerzursachen ausschließen, so dass man zu der Annahme kommt, dass Adhäsionen die einzige Erklärung darstellen. 

In einer Studie wurde einem Teil der Patienten eine Behandlung vorenthalten. Die Schmerzen wurden ein Jahr lang durch Skalierungen beobachtet (von 0 bis 100) in Form einer visuellen Analog Punkte Skala, einer Skala zur Schmerzänderung, Schmerzmittelgebrauch und einer Graduierung der Lebensqualität. 

Nach einer diagnostischen Laparoskopie zur Bestätigung von Adhäsionen wurden die Patienten zufällig einer laparoskopische Adhäsiolyse (52) zur Entfernung der Verwachsungen zugeteilt oder sie erhielten keine Behandlung (48). Beide Gruppen berichteten anschließend über eine deutliche Schmerzlinderung sowie einen Zugewinn an Lebensqualität, ohne Nachweis eines Unterschiedes zwischen den beiden Gruppen (Bei einem mittlerern Wechsel von der Grundlinie der visuellen Analogskala nach 12 Monaten um 3 Punkte). 

Die Klinker beobachteten, dass die maximale Schmerzlinderung in beiden Gruppen nach 3 Monaten erreicht war und nach 6 Monaten wieder abnahm. 

Dr Swank und Kollegen zogen daraus den Schluss, dass es sich bei der diagnostischen Laparoskopie um ein sicheres Verfahren handelt, um heilbare Beschwerden bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen heraus zu finden. „ Eine laparoskopische Adhäsiolyse (Verwachsungslösung bei einer Bauchspiegelung) ist jedoch mit einer erhöhten Morbidiät vergesellschaftet und verschafft keine bessere Schmerzlinderung als die diagnostische Laparoskopie allein. Ihre Vorteile liegen daher nicht in der Adhäsiolyse, sondern in dem diagnostischen Aspekt der Behandlung“. 

Lancet 2003;361:1247-51. 

Hier die Kommentare von Herrn Dr. Kruschinski zu den Schlussfolgerungen der Studie: 

„Eine laparoskopische Adhäsiolyse (Verwachsungslösung bei einer Bauchspiegelung) ist jedoch mit einer erhöhten Morbidiät vergesellschaftet und verschafft keine bessere Schmerzlinderung als die diagnostische Laparoskopie allein. Ihre Vorteile liegen daher nicht in der Adhäsiolyse, sondern in dem diagnostischen Aspekt der Behandlung“. 

Dies Studie hat lediglich eine Aussage über die „magischen“ Effekte einer chirurgischen Intervention insgesamt. Schmerz beinhaltet viele Faktoren und wenn man ein Werkzeug wie eine Operation anwendet, diagnostisch oder therapeutisch, hilft es, da die Patienten alleine schon durch  das Vorgehen an sich beeinflusst werden und glauben, dass die Lösung der Verwachsungen gewirkt hat. Wenn der Patient jedoch unter wirklichen Verwachsungen leidet, so wird der Schmerz nach einem Tag wiederkehren, vielleicht dauert es auch etwas länger oder es endet sogar in einem Darmverschluss. 

Ich bin der Meinung, dass diese Studie ethisch nicht korrekt ist und es ist sicher, dass dieses Vorgehen, Adhäsionen zu entfernen oder auch nicht, dem Patienten schadet (ein überflüssiger chirurgischer Eingriff und eine erhöhte Krankheitszahl)!! ohne eindeutige Aussage… 

Zusätzlich ist hier die Rede von einer Kohlendioxid-Bauchspiegelung ohne eine wirkungsvolle Adhäsionsgrenze, so dass es möglich ist, dass die Adhäsionen bei den meisten der Patienten wiederkehren, so dass sich in beiden Gruppen der Gleiche Adhäsions-Score wie vor der Operation findet, sowohl in der Gruppe mit Adhäsionen und Adhäsiolyse (welche ja nach inadäquater Chrirugie wiederkommen können) und auch in der anderen Gruppe mit nicht gelösten Adhäsionen, so dass die Schlussfolgerungen aus der Studie auch sein könnte, dass die Lösung der Verwachsungen nicht funktioniert hat und daher beide Gruppen eine ähnliche Schmerzlinderung haben, der sicherlich irgendwann Komplikation von Adhäsionen folgen, wenn bei den Patineten solche vorliegen. 

Es wäre extrem wichtig Ergebnisse zu erhalten, ob eine erfolgreiche Lösung von Verwachsungen Schmerzlinderung bedeutet. Für solch eine Studie bräuchte man ein sehr gut ausgearbeitetes Studiendesign mit einer Lösung der Adhäsionen und einer nachfolgenden „ sekond look“ Laparoskopie um sicher beschreiben zu können, ob die Lösung der Verwachsungen erfolgreich war oder nicht. So wäre man dann in der Lage sichere Schlussfolgerungen zu ziehen, ob eine erfolgreiche Adhäsiolyse sichere Ergebnisse in Bezug auf Schmerzlinderung und andere Symptome von Adhäsionen oder Re-Operationen wegen Adhäsionen oder Darmverschluss gibt. 

Ich denke, für Personen, die unter ARD leiden, sollte es aus dieser Publikation nur eine Schlussfolgerung geben: 

„ Keine Operation ist besser als eine Operation, die nichts bringt!“ 
Aber andererseits ist natürlich eine Operation mit einem Operateur, der eine erfolgreiche Lösung der Verwachsungen gewährleisten kann, immer besser, als die Schmerzen so lange auszuhalten, bis die nächste Darmobstruktion in einer Notoperation endet… 

Dr. Daniel Kruschinski