Wie werden Verwachsungen diagnostiziert ?

 
  • Wenn Adhäsionen chronische Schmerzen mit sich bringen, ist es sehr schwierig sie korrekt zu diagnostizieren. 
  • Diagnostische Verfahren wie Blutuntersuchungen, Röntgenuntersuchungen, Computer- oder Kernspintomographien sowie Ultraschalluntersuchungen können Adhäsionen nicht nachweisen. 
  • Jedoch muss Ihr behandelnder Arzt erst andere medizinische Bedingungen untersuchen und wird hierfür die geeigneten diagnostischen Verfahren verordnen. 
  • Wenn sich die Ergebnisse als normal herausstellen und keine pathologischen Auffälligkeiten vorliegen, so kann eine diagnostische Laparoskopie (Bauchspiegelung) angezeigt sein. 
  • Eine diagnostische Laparoskopie ist die einzige Untersuchung, die das Vorhandensein von Adhäsionen und/ oder einer Endometriose bestätigen kann. 
  • kann es sich bei einer diagnositschen Laparoskopie um eine „„Quid pro quo Situation““ handeln, weil operative EIngriffe die Bildung von Adhäsionen bedingen können. 
  • Ärzte diagnostizieren Adhäsionen für gewöhnlich während einer chirurgischen Sitzung wie zum Beispiel einer Laparoskopie (Bauchspiegelung, bei der über ein kleines Loch in der Bauchdecke eine Kamera eingebracht wird um somit die Organe sehen zu können). 
  • Wenn man dabei Adhäsionen findet, so können diese während der gleichen Sitzung gelöst werden. 
  • Untersuchungen wie Bluttests, Röntgenuntersuchungen und Computertomographien können zur Erkennung der Ausdehnung von adhäsionsbedingten Problemen hilfreich sein. 
  • Wie auch immer kann nur während einer Operation die Diagnose „ Adhäsionen“ eindeutig gestellt werden. 
  • Die Diagnose einer Darmobstruktion kann gestellt werden aber ohne einen operativen Eingriff ist nicht eindeutig zu sagen ob Adhäsionen dafür verantwortlich sind.

Medikamentöse Behandlung

Medikamente können bei der Schmerzkontrolle eine entscheidende Rolle spielen, unabhängig ob es sich dabei um akute oder chronische Schmerzen handelt. 

Bei akuten Schmerzen stellen Medikamente oft die erste Behandlungswahl dar. 

Bei chronischen Schmerzen sind sie Teil eines erweiterten Behandlungsplans. 

Dieser Behandlungsplan kann körperliche Übungen, Physikalische Therapie oder auch Änderungen im Verhalten beinhalten. 

Obwohl dies alles hilfreich sein kann, stellen Medikamente dennoch keine Heilungsmöglichkeit dar- darüber hinaus können sie Nebenwirkungen verursachen oder wirkungslos und teuer sein. 

Die beste Alternativer zu einer Operation stellt die Suche nach einem Schmerzspezialisten dar. 

Denn nur ein Schmerzspezialist hat die besondere Ausbildung die benötigt wird, um chronische Schmerzen zu behandeln. 

Diese spezielle Ausbildung erlaubt ihnen eine Vielzahl von Techniken anzubieten, die bekanntermaßen effektiv in der Schmerzbehandlung sind. Die Spezialität der Schmerzmedizin ist, sich mit der Vorbeugung, der Auswertung, der Diagnose, der Behandlung und der Rehabilitation schmerzhafter Beschwerden zu befassen. Solche Beschwerden können Schmerzen und damit assoziierte Symptome aufgrund einer geringen Ursache darstellen, wie zum Beispiel postoperativer Schmerzen oder Schmerzen, die mit Krebserkrankungen einhergehen oder auch Syndrome sein, in denen der Schmerz das primäre Problem ist, wie zum Beispiel neuropathische Schmerzen oder Kopfschmerzen. 

DIe Diagnose schmerzhafter Syndrome baut auf der Interpretation der Anamnese; der Zusammenfassung vorhandener Labordaten, der Bildgebung und neurophysiologischer Untersuchungen; der Einschätzung von Verhaltensweisen sowie dem sozialen und beruflichen Verhalten; ein Interview und eine körperliche Untersuchung durch den Schmerzspezialisten. Möglicherweise werden spezielle diagnostische Verfahren erforderlich, eingeschlossen eine Blockade zentraler oder peripherer Nerven oder eine dokumentierte Infusion von Medikamenten. 

Auf die besonderen Belange pädiatrischer und geriatrischer Patienten wird Rücksicht genommen, wenn für sie spezielle verständliche Behandlungspläne existieren. 

Der Schmerzspezialist dient anderen Ärzten als möglicher Konsultationsarzt, stellt aber oft in erster Linie den Behandelnden dar und kann Hilfe auf unterschiedlichen Ebenen bereitstellen, wie die direkte Behandlung, die Verschreibung von Medikamenten, das Verschreiben rehabilitativer Behandlungen, die Durchführung schmerzlindernder Behandlungen, Beratungen der Patienten sowie derer Familien, die Leitung eines multidisziplinären Teams, die Koordination von Hilfe anderer Gesundheitsdienste und Konsultationen von öffentlichen und privaten Pflegediensten entsprechend der Entwicklung einer optimalen Gesundheitslage für den Patienten, der unter Schmerzbeschwerden leidet. 

Schmerzspezialisten können in eine Vielzahl von Richtungen arbeiten und sind in der Lage das gesamte Spektrum von Schmerzbeschwerden zu behandeln, eingebettet in die Einbindung eines qualitativen Gesundheitsdienstes. 

Die Behandlung chronischer Schmerzen im kleinen Becken stellt eine multidisziplinäre Spezialität dar. 

EIn Team von Krankenschwestern, Physiotherapeuten, Schmerzspezialisten, Narkoseärzten, Urologen, Gynäkologen und Allgemein-Chirurgen arbeitet hierbei auf so eine koordinierte Art und Weise zusammen, dass der maximale Nutzen für den Patienten entsteht. 

Das Problem bei Beckenschmerzen ist nicht nur, dass sie die Aufmerksamkeit erhalten müssen, die sie verdienen, sondern auch, dass die Herangehensweise des Teams an das Management als bedeutungsvoll angesehen wird. 

Eine Schmerzkarte zu erstellen ist eine Technik, bei der, unter lokaler Betäubung, der Chrirurg versucht den Schmerz zu lokalisieren, indem er unterschiedliche Areale im Beckenbereich mit einer Nadel „reizt“. 

Manchmal sind Schmerzen mit Adhäsionen assoziiert und manchmal scheinen Adhäsionen (oder Orte mit Endometrioseherden) nicht für Schmerzen verantwortlich zu sein. Wenn eine Stelle mit einem Endometrioseherd entdeckt und dieser Herd entfernt wurde, sollte diese Stelle mit einem Adhäsionsschutz versehen werden.

Chirurgische Optionen

Es ist nicht möglich weiterhin die Vorteile der minimal invasiven Chirurgie bei Verwachsungen zu ignorieren. 

Obwohl auch diese Techniken und Behandlungen nicht ohne Risiko sind, sollte man nicht die Vorteile dieser Methode leugnen. 

Patienten mit symptomatischen Verwachsungen wünschen sich normalerweise die minimal invasive Therapie. 

Während die Vorteile der laparoskopischen Lösung von Darmanteilen im Vergleich zur klassischen Laparotomie (Baucheröffnung über einen großen Bauchschnitt) bisher in Studien noch nicht bewiesen werden konnten, ist es offensichtlich möglich mit einer Laparoskopie die auf einer Sauerstoffmangelversorgung beruhenden Schäden der peritonealen mesothelialen Zellen durch das Trauma, die Austrocknung, den Talg sowie die Tupfer und die verlängerten Blutungen zu verringern. 

Laparoskopische Chirurgie ist auch eindeutig von Vorteil als Zugangsmethode bei Unfruchtbarkeitsoperationen aufgrund ihres geringeren Risikos in Bezug auf die Neubildung von Verwachsungen. Ähnliche chirurgische Ergebnisse sind in der Behandlung der Endometriose und bei ausgedehnten Verwachsungen erzielt worden. 

Die chirurgischen Vorteile der Laparoskopie beinhalten die Panorama-Darstellung der Beckenregion und deren optischer Vergrößerung mit Techniken, die auch in der Mikrochirurgie verwendet werden. 

Letztendlich kommt der Patient in den Genuss der gleichzeitigen Diagnose und Behandlung sowie aller weiterer Vorteile der minimal invasiven Chirurgie zu den Bedingungen eines guten kosmetischen Ergebnisses sowie einer schnellen Erholungsphase. 

Laparoskopische Lösung der Adhäsionen 

Obwohl eine laparoskopische Lösung der Verwachsungen sehr zeitaufwendig sein kann (2 bis 4 Stunden) und technisch für den Chirurgen sehr anspruchsvoll ist, werden viele Frauen am gleichen Tag der Behandlung entlassen. 

Es werden größere Bauchschnitte vermieden, die Komplikationsrate ist sehr niedrig und die Wiederherstellung der vollen körperlichen Aktivität ist nach ca. einer Woche gegeben. 

Die Ausdehnung, Dicke und Vaskularisation (Gefäßversorgung) von Verwachsungenvariiert sehr stark. 

Komplizierte Verwachsungenformen existieren in Form von Verwachsungen mit dem parietalem Peritoneum (innere Bauchhaut) und/ oder anderen Netzen. 

Die peritoneale Verwachsungen wird unterteilt in Enterolyse (Lösung von Darmschlingen), welche die Lösung des großen Bauchnetzes mitbeinhaltet und eine Rekonstruktion der weiblichen Reproduktionsorgane (Eileiter- Eierstock Lösung und „cul-de-sac“ Sektion mit einer Ausschneidung tiefer Endometrioseherde). 

Darmverwachsungen werden eingeteilt nach ihrer Lokalisation in: 
* Oberer Bauchraum 
* Unterer Bauchraum 
* Becken 
* Kombinationen der oben Genannten 

Verwachsungen im Bereich des Nabels werden den oberen Adhäsionen zugeordnet, da man für sie einen oberen abdominellen Blickwinkel benötigt, um sie zu trennen. 

In Fällen von Verwachsungen im kleinen Becken ist entweder der Eileiter mit dem Eierstock verbunden oder der Eierstock mit der seitlichen Begrenzung des kleinen Beckens verbacken. Das Rektosigmoid (der gerade und sigmoidale Dickdarm) kann beide verdecken. Seltener sind das große Netz (eine Aussackung der Bauchhaut die vom Magen ausgehend die naheliegenden Organe in der Bauchhöhle bedeckt) und kleinere Eingeweide betroffen.  

Adhäsiolyse im kleinen Becken

Einer der Indikatoren, um den Grad der Schwere und der benötigten Sachkenntnis zu beurteilen, ist die Anzahl der vorangegangenen Laparotomien (Bauchschnitte). 

Die Häufigkeit der Darmobstruktionssymptome gibt ebenfalls Auskunft über die Notwendigkeit einer Operation. 

DER CHIRURGISCHE PLAN EINER ADHÄSIOLYSE 

Eine gut definierte Strategie ist wichtig für eine geplante Adhäsiolyse. 

Im Allgemeinen werden die Fälle in drei Abschnitte eingeteilt: 

1.) Trennung aller Adhäsionen von der vorderen Wand des parietalen Peritoneums (innere Blatt der Bauchhaut). Kleine Eingeweideschlaufen, die während dieser Prozedur gefunden werden, werden getrennt indem man ihre vordere Bindung als Gegenzug nutzt. 

2.) Trennung aller Verwachsungen im Bereich kleiner Darmabschnitte sowie des großen Netzes im Becken. Für das Rektosigmoid, das Coecum und die Appendix (gerader und sigmoidaler Dickdarm, Coecum und Blinddarm) werden ebenfalls oft Trennungen während dieses Abschnitts der Prozedur erforderlich. 

3.) Eileiter-Eierstock Auffälligkeiten werden dann behandelt, falls notwendig. 

Mit minimal invasiver chirurgischer Herangehensweise sind im Allgemeinen Entlassungen am selben Tag üblich, selbst nach langen Behandlungssitzungen. 

Die physikalische Motilität des Darmtraktes wird durch eine frühzeitige Entlassung und eine reine Flüssigkeitsdiät für 2 bis 4 Tage gefördert. 

Patienten werden nach dem Eingriff dazu angehalten schrittweise zu ihrer normalen Beschäftigung  zurückzukehren. 

Teilweise auftretende Obstruktionen der kleinen Darmschlingen, während der Woche nach der Operation, beruhen auf einem mechanischen Ileus (Darmstillstand) und werden durch eine intravenöse Flüssigkeitsgabe und eine Magensonde behandelt, im Falle eines ebenfalls vorliegenden Erbrechens. 

Wenn einen Peritonitis (Bauchfellentzündung) in den Tagen nach der Operation auftritt, so muss angenommen werden, dass während der Operation eine unbemerkte Verletzung der Darmschlingen stattgefunden hat, die adäquat behandelt werden muss. 

Ein sich postoperativ bildender Abszess kann durch die Haut hindurch unter Ultraschall Kontrolle, oder eventuell mit den Mitteln einer Laparoskopie, drainiert werden. 

Selbst mit atraumatischen Techniken besteht die Möglichkeit wiederkehrender Verwachsungen

Prävention von Verwachsungen

Obwohl das Risiko von Verwachsungen nicht vollständig beseitigt werden kann, gibt es Schritte, die Ihr Chirurg einleiten kann um das vermeintliche Risiko von Verwachsungen zu minimieren.

Hierbei stellen die effektivsten Methoden der Verwachsungenprävention eine äußerst gewissenhaft durchgeführte Operationsmethode sowie die Nutzung einer physikalischen Barriere dar, um Gewebe voneinander zu trennen, während sie heilen. 

MIKROCHIRURGISCHE TECHNIKEN 

Chirurgen haben mikrochirurgische Methoden entwickelt, welche die Gefahr eines Traumas, der Sauerstoffmangelversorgung, von Fremdkörpern, von Gerinnungsstörungen, rauher Oberflächen und Infektionen minimieren, um so die Bildung von Verwachsungen zu reduzieren. 

Minimal invasive Techniken, zu denen auch die Laparoskopie zählt, sind entwickelt worden, um Traumata, einen hohen Blutverlust, Infektionen und die Einbringung von Fremdkörpern zu verringern, die ihrerseits alle zu einer Entzündungsreaktion und anschließender Bildung von Verwachsungen führen können. 

Gute chirurgische Techniken beinhalten eine Verminderung von Gewebeberührungen, die Nutzung empfindlicher Instrumente sowie der Feuchthaltung von Geweben, wenn sie der Luft exponiert sind. 

Chirurgische Techniken, die helfen können, die Bildung von Adhäsionen zu vermindern

  • Das Einhalten einer gewissenhaften Blutstillung 
  • Die Durchblutung erhalten 
  • Das Anfeuchten der Gewebe 
  • Die Nutzung trockener Schwämme vermeiden 
  • Die Berührung von Geweben minimieren 
  • Das Benutzen nicht-reaktiver Nähte 
  • Peritoneale Reizungen wenn möglich vermeiden 
  • Das Einbringen von Fremdkörpern verringern

Es ist nicht nur die chirurgische Technik, sondern die Kombination dieser Techniken mit der minimal-invasiven Chirurgie, zum Beispiel der Laparoskopie, mit denen man die besten Chancen hat, Adhäsionen zu vermindern. 

Eine gute chirurgische Technik ist notwendig, aber reicht oft alleine nicht aus, Verwachsungen zu vermeiden. 

Obwohl selbst die gewissenhaftest durchgeführten chirurgischen und mikrochirurgischen Techniken nicht das Risiko der Bildung von Adhäsionen eliminieren können, können andere Schritte gewählt werden, die Bildung von Adhäsionen zu reduzieren. Diese sind:

  • gewissenhafte Blutstillung einhalten:

    Eine inadäquate Blutstillung und die daraus resultierende Ablagerung von Fibrin fördert die Bildung von Verwachsungen

     

  • Die Durchblutung erhalten:

    Eine Begrenzung der Sauerstoffmangelversorgung unterstützt die Fibrinolyse (Auflösung von Fibrinkonglomeraten).  

  • Anfeuchten der Gewebe:

    Eine regelmäßige Anfeuchtung und die Benutzung feuchter Schwämme beugt der Austrocknung der Gewebe vor. 
    Ringer- Lösungen oder andere anfeuchtende Lösungen spülen auch Reste von Talk, oder Blutkoagel weg, die eine „Brutstätte“ für Fremdkörperreaktionen, Entzündungsherde oder Verwachsungenformationen darstellen können.  

  • Vermeiden trockener Schwämme:

    Die Benutzung von Gaze oder trockenen Schwämmen sollte vermieden werden, da sie den peritonealen Überzug schädigen können und zusätzlich Fremdkörper hinterlassen können.  

  • Die Berührung von Geweben einschränken:

    Die Manipulation an Geweben erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Blutgefäß- und Gewebeschadens. 

    Ist die direkte Berührung des Peritoneums notwendig, sollten atraumatische Geräte oder die  Finger benutzt werden. 

    Zusätzlich sollte das Schneiden und Veröden auf ein Minimum beschränkt werden, um die Möglichkeit eines Traumas zu verringern und die Durchblutung zu erhalten.  

  • Die Nutzung feiner, nicht-reaktiver Nähte:

    Um Fremdkörperreaktionen zu vermindern sollte die kleinste Garngröße, möglichst aus synthetischen Materialien, genutzt werden.  

  • Das Einbringen von Fremdkörper verringen:

    Grafting increases the risk of peritoneal trauma while decreasing vascularity.  

  • Minimize foreign bodies: 

    Fremdkörper können den peritonealen Überzug schädigen und hierdurch zu Entzündungen führen, aus denen letztendlich Verwachsungenformationen resultieren.

Chemische Methoden Unterschiedliche Medikamente wurden hinsichtlich ihres Nutzens das postoperative Auftreten von Verwachsungen zu verringern ausgewertet. Bis heute hat noch keine gut kontrollierte Studie die Wirksamkeit dieser Medikamente bestätigt. Barriere (Schranken) Methoden  Die Benutzung einer Schranke zwischen rauhen Gewebeoberflächen scheint eine der vielversprechendsten Methoden zu sein, Verwachsungen vorzubeugen. Diese Schranken trennen mechanisch die chirurgische Oberfläche und halten die Oberflächen voneinander getrennt.

Barrieresubstanzen zur Vorbeugung von Verwachsungen

Die Bildung und Umgestaltung von Verwachsungen ist immer noch ein unvermeidbares Ereignis bei Reproduktionsoperationen im kleinen Becken trotz der vielen Fertigkeiten der Mikrochirurgie und endoskopischer Chirurgie. 

Dies Tatsache fordert die Suche nach einer Schranke, die in der perioperativen Phase genutzt werden kann. 

Es gibt eine Vielzahl von Schranken oder Barrieren, die untersucht wurden, von denen jedoch keine in unterschiedlich Studien letztendlich beweisen konnte, dass sie effektiv ist. 

GRUPPEN VON BARRIEREN ZUR ADHÄSIONSMINDERUNG UND DEREN ANGENOMMENE WIRKUNGSWEISE


I. Fibrinolytische Substanzen (Fibrinolyse, Stimulation des Plasminogen Aktivators) 
Fibrinolysin 
Streptokinase 
Urokinase 
Hyaluronidase 
Chymotrypsin 
Trypsin 
Pepsin 
Plasminogen Aktivatoren 

II. Antikoagulantien (Vorbeugung der Bildung eines Gerinnsels und Fibrinformierung) 
Heparin 
Citrat 
Oxalat 

III. Entzündungshemmende Subsanzen (reduzieren die Gefäßdurchlässigkeit, die Histamin Freisetzung und stabilisieren Lysosome) 

Kortikosteroide 
Nichtsteroidale Entzündungshemmer 
Anti-Histamine 
Progesteron 
Kalzium Kanal Blocker 
Colchizin 

VI. Antibiotika (prevent infection) 

Tetracycline 
Cephalosporine 

V. Mechanische Trennung (Trennung der Oberflächen, Hydroflotation) 

A. Intra abdominelle Instillate: 
Intra-abdominal Instillates: 

Dextran 
Mineralöle 
Silikon 
Vaselin 
Kristalloide Lösungen 
Carboxymethylzellulose 
Hyaloronsäure 
Chelate der Hyaloronsäure 
Poloxamere 

B. Schranken und Barrieren: 

Endogene Gewebe: 
Schichten des großen Netzes 
Peritoneale Schichten 
Blasenstreifen 
Fetale Membranen 
Exogene Materialien: 
Fibrinkleber 
Polytetrafluoroethylen 
Sauerstoffangereicherte Zellulose 
Sauerstoffangereicherte neu gebildete Zellulose 
Gelatine 
Kautschukblätter 
Metallfolie 
Plastikkappen 


Verändert nach Diamond MP, DeCherney AH: 
Pathogenese der Bildung und Umgestaltung von Verwachsungen: Anwendung in der Reproduktionschirurgie im kleinen Becken. Microsurgery 1987: 8: 103 and Diamond MP, Hershlag A: Adhäsionsbildung und Umgestaltung: In Behandlung postoperativer Verwachsungen, Wiley-Liss, Inc.  1990: 23-33.